ユニケア保険/加入お申し込みフォーム 





お名前
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(例:青空 みどり )
*ファミリープラン(ご家族3名様以上) 加入ご希望の場合は、代表者のお名前をご入力下さい。
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 Family name (例:AOZORA )   First name (例:MIDORI )
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      性別 女   男
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郵便番号も忘れずにご入力ください。
電話番号 半角英数字
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学校名






就学される場合は、必ず学校名をご入力下さい

学校は未だ決まっていない   学校に行く予定はない

保険プラン





期間








日 から  

日 まで

通常、加入期間はご出発日から帰国日となります。


日本語サポート

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日本語サポートとは?
 

 
健康状態について
(持病の有無等)


























・過去6ヶ月間に入院しましたか?
はい  いいえ


・今まで生命の危機に関わるような状態になったことがありますか?

はい  いいえ

・ 過去6ヶ月間に病気や怪我の為に医療治療を受けようとした、または実際に受けた、受けるように勧められたことがありますか?
はい  いいえ

上記のどれか一つでもはいとお答え頂いた場合は、以下に持病の詳細を記入して下さい。
・病名、病状を含め、現在状態が安定しているかどうかと、治療、薬物治療について詳細を記入して下さい。


・かかりつけの医師の名前と病院の住所、電話番号、FAX番号を記入して下さい。


現地からのお申し込み





ニュージーランド、またはオーストラリア現地からお申し込みの場合は必ずお答え下さい。
新規加入  継続加入




携行品追加補償
(オプション)






2500ドルを超える携行品をお持ちになる方で、補償対象としたい場合は、別途追加補償をお申込み下さい。追加携行品補償保険加入料金は保険対象額×0.02(2%)です。なお、この場合の支払い限度額は一品$5,000、合計$30,000です。
・品目
・購入価格


キオラのユニケア保険ホームページをどこでお知りになりましたか?




ご質問等がございましたら、ご記入ください。
FAQ
もご覧下さい)





ファミリープランご加入の場合は、代表者様以外のお名前、ふりがな、お名前(英語)、性別、生年月日、年齢を1名様ずつ順番にご記入下さい。




入力内容にお間違いないか再度ご確認下さい。
 必ず「FAQ、約款」をご覧頂き同意の上、送信ボタンを押して下さい。


 

お申し込みをされますと、自動的に以下の事に同意したとみなされます。ご注意ください。
1. 私は、今までにいかなる保険会社からも契約を拒否されたことはありません。治療を目的として、またすでに起きている事柄を保険の対象にしないことを誓います。
2. 私は、旅行を故意に短縮したり、キャンセルをしないことを違います。保険会社は保険内容の条件や受理に影響を与えるような事実を知る権利を有します。旅行出発までに起きた健康状態や状況の変化を保険会社に連絡いたします。
3. 健康診断書を含め、保険会社に提出される契約書に記載された被保険者の個人情報は正確であることを誓います。
4. 当契約の医療に関する条項に従い、疾病やけがの際に被保険者は保険会社の裁量により、オーストラリア、ニュージーランド、あるいは被保険者の出身国へ医療輸送される場合もあることを承諾します。
5. 医療情報を含め、すべての個人情報が第三者や医療機関、教育機関から保険会社、またはその代理業者に情報されることに同意します。
6. 私は、偽の申告書や医療証明の提出により保険契約が破棄される場合もあることに同意します。
7. 私はこの情報を収集したり、入手する権利を持ちます。
8. 私は、保険会社との契約時に年齢が70歳を超える場合にはこの保険は適用されないことに同意します。